על האינטגרציה: חלק שני

לאחר שסקרנו את ההיסטוריה והגדרת המושג, בחלקו השני של המאמר נצלול לעומק היישומי של אינטגרצית החוויה הפסיכדלית. 

דילמת ההכוונה

אחד הוויכוחים הערניים ביותר בקרב מטפלים וחוקרים כאחד מתמקד במידת ההכוונה הנחוצה למען השגת שינוי מיטיב בר קיימא, כאשר בקיצון האחד נמצא את הדוגלים במתן "חופש תנועה" (להלן "המחנה המיתרני") לתכנים המגיעים מהמשתתף, ובקיצון השני את הדוגלים במתן תבנית טיפולית ממוקדת ומכוונת.

רבים מהמחנה "המתירני" מאמינים בכוחו של "המרפא הפנימי" (The inner healer), מושג הבא להמחיש את "החוכמה המובנית" שבאדם, הבאה לידי ביטוי במסגרת החוויה הפסיכדלית (השימוש במושג "המרפא הפנימי" אינו בלעדי להקשר החומרים הפסיכדליים, אלא נוכח גם בהתערבויות אחרות המדגישות את חשיבות מצבי תודעה שונים כגון "נשימה הולוטרופית" או מדיטציות "מיינדפולנס" שונות). תפיסה זו בנויה על ההנחה כי אותה נטייה פנימית אוטומטית "מגישה" למשתתפים חומרים מנטליים ורגשיים הנחוצים לעיבוד (חלקם בעלי תוכן מאתגר), אשר נוחים להתעלמות והדחקה תחת תודעה יומיומית.

דוגמא טובה לכך ניתן לראות בדבריו של ריק דובלין, מייסד ארגון MAPS (הארגון המוביל בעולם בטיפול ב-MDMA):

"כולנו יודעים שהדבר נכון לגבי הגוף שלנו. אם אנו נשרטים או שוברים עצם, לגוף המנגנון לרפא את עצמו...זו היא החוכמה של הגוף, חוכמה שבשימור העצמי. אנחנו מאמינים כי לתודעה מנגנון דומה"

לעומתם, יש הטוענים כי אותו מנגנון "טבעי" יכול לעיתים להתקשח יתר על המידה, ולהוות הלכה למעשה אתגר נפשי בפני עצמו. לדוגמא, חשבו על דוגמא פשוטה יחסית של אדם המתמודד עם פוביה מכלבים. ניתן לראות בכך מנגנון הגנה חיובי ביסודו (השומר עליו מפני סכנה פוטנציאלית) אשר התקשח מעבר לרצוי, וכעת פוגע למעשה בתפקוד היומיומי. עמדות מסוג זה ואחרות עומדות בלב המאמינים כי יש להכווין את המתמודד בדרך ספציפית על מנת להרחיב את רפרטואר מערכת היחסים עם חרדות, דיכאונות ואתגרים נפשיים נוספים. 

לכן, רבים מהמחנה הפחות מתירני דוגלים באסטרטגיות טיפוליות מבוססות מחקרים עדכניים, הן משדה הטיפול הנפשי או משדות רלוונטיים אחרים דוגמת מדעי המוח, אשר שואפים לנצל את חלון ההזדמנויות הנוירופיזיולוגי אשר נפתח עם נטילת החומר הפעיל, זאת למען עדכונם של תבניות קוגניטיבית, רגשיות והתנהגותיות אשר זמינים כעת לבחינה מחדש (להרחבה בנושא, ראו מושג "מודל הרפיית אמונות תחת חומרים פסיכדליים" באתר).

רבים מהם מערערים על ההסתמכות על "המרפא הפנימי" כמנוע טיפולי מוביל. מהות הביקורת מכוונת כנגד חולשת היסודות התאורטיים שבתפיסת "המרפא הפנימי", וכמו כן גם כנגד השפעתן של תפיסות אחרות אשר אינן מגובות מבחינה אמפירית דוגמת הטיפול הטראנספרסונלי, הפילוסופיה הפרניאלית (עמדה הרואה במשותף בעולמות הרוחניים מרחבי העולם כהוכחה לאמת אוניברסלית בדבר המציאות, האתיקה והתודעה)  ושיטות טיפול אחרות מעולם הניו אייג'.

תמיכה נוספת לצורך בהתרחקות מהסתמכות על "חוכמת המטפל הפנימי" היא בכך שהאחרונה מובילה להתמקדות יתר בחוויה הפסיכדלית עצמה, זאת תוך צמצום התמיכה הפסיכולוגית לכדי הנחייה מופשטת ואבסטרקטית הבאה לידי ביטוי לעיתים קרובות במשפטים  כגון החובה "לסמוך או להתמסר לתהליך". התמקדות יתר זו עלולה למנוע את השימוש בגישות מבוססות הניתנות להתאמה אישית עבור כל מתמודד/נבדק באופן אישי וספציפי.

הן בעולם הטיפול והן בעולם המחקר, מחלוקת זו עדיין מבעבעת. בהתאם לצרכים וההגבלות, נראה כי אנשי מקצוע שונים ממוקמים  אחרת על ציר המעורבות וההכוונה של שלב האינטגרציה. בהינתן העידר הנחייה מאחדת, בחלקו השני של המאמר נבחן את היבטי האינטגרציה השונים במידה אשר תאפשר תנועה אחראית על ציר זה.

שלבי האינטגרציה

המודל שלפניכם לקוח מעבודת המחקר מאת ג'ייקוב גרן, אשר יצאה לאור בסוף שנת 2023. לפי המודל, יש לחלק את האינטגרציה לשני שלבים כרונולוגיים (נזכיר כמובן כי לשני השלבים קודמים שלב ההכנה ושלב נטילת החומר הפעיל עליהם ניתן ללמוד בהרחבה באתר). לאחריהם קיימת האפשרות לסיים את התהליך במלואו או להמשיכו במסגרת טיפולית אחרת, ברוב המקרים, במסגרת פסיכותרפיה.

שלב האינטגרציה המוקדם

השלב המוקדם מיועד לטווחים קצרים, לא יותר מ-5 שעות טיפוליות (בהתחשב במגבלות המחקר או מגבלות אחרות). במסגרת שלב זה רצוי לכסות נושאים בסיסיים כגון נורמליזציה של החוויה הפסיכדלית, מתן תמיכה בסיסית, המשך ביסוס הברית הטיפולית, הערכה של מצבים הדורשים התערבות נוספת ופסיכואדיוקציה (לימוד מידע בסיסי אודות השפעת החומר הפעיל, החוויה הפסיכדלית והאינטראקציה המתקיימת ביניהם לבין העולם האישי ממנו מגיעים הנבדקים). קיימת האפשרות לדייק את המטרות עמן הגיעו הנבדקים, ולעצב את הדרך להשיגן.

קיימת החובה לתעדף מתן התייחסות להיבטים השליליים אשר ייתכן ועלו במסגרת החוויה הפסיכדלית. למרות כי "על הנייר" מטרת האינטגרציה היא למקסם את ההיבטים החיוביים, ייצוב מצבם הנפשי של המשתתפים הוא נוהל בסיסי במחקרים, אך גם בריטריטים וטקסים הנשענים על ניסון רב שנים. החוויה הפסיכדלית יכולה לעורר תסמינים לא רצויים דוגמת החרפת המצב הקיים או חוויתם של מצבים שליליים חדשים (למשל חרדה, קשיים בשינה, עוררות רגשית, חוסר צלילות מחשבתית וכו').

נזכיר בזאת כי רוב אלו הניגשים למטפלים מוסמכים לאחר החוויה הפסיכדלית עושים זאת דווקא לאור החוויות השליליות אשר אינן נפתרו כחלק מהתמודדות אישית עצמאית. על כן, השלב המוקדם של האינטגרציה הינו "אוניברסלי" יחסית, ומטרתו הצורך לייצב את מצבם הנפשי של המשתתפים, ולהביאם למצב עוררות אופטימלי.

בשל הספקטרום הרחב של אופי החוויות תחת חומרים משני תודעה ותוצאותיהן האפשריות, ייתכן ומשתתפים רבים יחוו את עצמם באופן שמעולם לא חוו קודם לכן. התקווה היא כי חוויה חדשה זו תיתפס בחיוביות, אופטימיות ובהעצמת רגשות חיוביים. יחד עם זאת, עלינו לקחת בחשבון כי במקרים רבים אין זה כך. האופי הייחודי של החוויה הפסיכדלי, אותו "שוק אונטולוגי", עלול לדרבן את הופעתם של דאגות אודות מצבם הגופני או הנפשי. נרמול החוויה הפסיכדלית ומאפייניה השונים (הן הגופניים והן הנפשיים) הן דרך יעילה לווסת את סף המתח והחרדה של המשתתפים, זאת למרות כי החוויה הפסיכדלית בעלת דפוס מופעים רחב ביותר.

נרמול זה עדיף להינתן בטרם החוויה הפסיכדלית עצמה, עוד בשלב ההכנה. יחד עם זאת, ניתן גם ללמד משתתפים אודות רפרטואר החוויה הפסיכדלית גם בשלב האינטגרציה. רוב עבודת הנרמול סובבת סביב מנגנון הפעולה של החומרים הפסיכדליים הספציפיים, תופעת ה"אפטר-גלואו", פרופיל הבטיחות של החומרים הפסיכדליים, וחשיבות "הסט והסטינג" (הרחבה אודות כולם באתר). בנוסף, חשוב כי המטפלים יפנו למקורות מידע אמינים, במיוחד אלו המסכמים מספר רב של מאמרים נוספים (Meta-analyses).

במקרים מסוימים, יש המאמינים ששיתוף בחוויות המטפלים עצמם (אלו אשר התבצעו במסגרת מחקרית) יכולה להקל משמעותית על מידת החרדה, להגביר את מידת האמון הבין אישי ולספק כלי נרמול יעיל ביותר. עם זאת, יש להקפיד להימנע מהתעלמות או ירידה בערכה של המצוקה או הצרכים המובעים על ידי המשתתפים. למשל, כל ההתרחשות אשר יכולה להצביע על HPPD (תופעה הכוללת את התמשכותם של עיוותי תפיסה, בעיקר של חזותיים) או מצבים פסיכיאטריים אחרים (למשל, תסמינים פסיכוטיים), חייבת לעבור דרך חוות דעת פסיכיאטרית,  זאת תוך מתן תמיכה והתייחסות לקשיים קיימים אחרים.

השלב המאוחר

התפתחות טבעית של השלב המוקדם תוביל להתמקדות בעבודת עומק ממושכת. היא כוללת בחירת נתיב טיפולי ספציפי מבין רבים, זאת במטרה לחקירה משותפת אודות התוכן אשר עלה במסגרת החוויה הפסיכדלית, ותמיכה בשזירת תובנות אלו במרקם החיים היומיומי. אם בשלב המוקדם התרכזה האינטגרציה במזעור נזקים, השלב המאוחר יתמקד במיקסום הפוטנציאל הטמון בטיפול הנתמך בחומרים פסיכדליים. קיימים כמובן מקרים רבים בהם החוויה הפסיכדלית עצמה נתפסה כחיובית, נעימה ומשמעותית עבור המשתתפים. למשל, שיפור מורגש במצב הרוח או השתחררות מתבניות התנהגותיות או מחשבתיות כאלו ואחרות. יחד עם זאת, ובצמוד לממצעים מחקריים ארוכי טווח, שינויים אלו עלולים לדעוך עם הזמן, ולכן קיים צורך שבמהלך השלב המאוחר של האינטגרציה, יקבלו המשתתפים את התנאים הנכונים על מנת לעזור להם לקבע ולייצב את השינויים שזה עתה הושגו.

כאשר מטפלים ניגשים לשלב זה, חשובה העמדה הטנטטיבית, הסקרנית, זו הנמנעת מניתוחים מסובכים או מתן פרשנויות לחוויות ספציפיות. היא כוללת מוטיבציה לשמוע לפרטי פרטים את אשר התרחש בחוויה הפסיכדלית, בדגש על התחושות הגופניות, הרגשות ותוכן המחשבות. בזהירות ובסבלנות, מטפלים שואלים שאלות פתוחות ומעמיקות אודות הקשרים האפשריים של חוויות כאלו ואחרות לחיי המשתתפים, למוטיבים או לקשיים עמם התמודדו לפני שלה הנטילה של החומר הפעיל. יש גם מטפלים הבוחנים את סל החוויות בהקשר עתידי, ומכווינים את המשתתפים לנסות ולבחון כיצד אלו מתאימים עם שאיפותיהם העתידיות, או כיצד ישפיעו על התנהגותם שתבוא.

על מנת לעורר כיווני מחשבה אלו, מטפלים מרבים לתמוך בחיבור לחוויה הפסיכדלית על ידי התמקדות בשלושה אפיקי זמן. חיבור הנוגע לעבר יכלול שאלות כגון "מה היה החלק המהנה ביותר?", "מה החוויה לה את/ה מעניקה משמעות מיוחדת?" או "מה עזר לך להתמודד עם הקשיים אשר התעוררו?". בהקשר להווה, מטפלים מנסים לייצר היזכרות אקטיבית, ולנסות לשחזר את החוויה בו במקום. רבים מנסים "להכניס" את המשתתפים לחוויה על ידי שאלת פרטים מדויקים כאשר אלו מהווים עזרי שליפה. בהקשר העתידי, שאלות נפוצות כוללות "האם תרצה/י לשנות משהו בחיים לאורי תובנה זו? אם כן, מה צריך לקרות על מנת שהדבר יתאפשר? איך תדע/י האם תובנה זו אכן נשזרה כחלק אינטגרלי בחייך?".

התאמה אישית

לפי המודל, יש למקסם את האפשרות להעניק למשתתפים גישה טיפולית מותאמת אישית. על כן יש להתייחס לארבע היבטים מרכזיים אשר יעזרו להשגת מטרה זו:

• ה- Setting: בירור מעמיק אודות הסביבה בה נלקחו החומרים. האם מודבר במסגרת מחקרית? מחתרתית? על ידי גורם מוסמך או בעל ניסיון? כחלק מטקס מרובה משתתפים? באופן פרטי-אינדיווידואלי? עם או ללא ליווי ותמיכה? בנוסף, יש לברר אודות סטינג החזרה. האם האדם חזר הביתה לאחר החוויה הפסיכדלית? האם הבית הוא מקור ללחץ או מצוקה? האם חזר ישירות לסביבה מלחיצה אחרת כגון עבודה, לימודים או כל מחויבות אחרת?

• סוג החומר – סוג משפחת החומרים הפסיכדליים (קלסיים, אמפתוגנים, דיסוציאטיביים או א-טיפוסיים)? המינון? האם נלקחו חיזוקים (ואם כן, באיזה שלב, מאיזה סוג ומה המינון)? כאן חשוב לברר אודות שימוש בתרופות מרשם, וכמו כן אודות ההיסטוריה הרפואית והפסיכולוגית של הנבדקים ושל בני משפחתם מהמעגל הראשון. הדבר נעשה על מנת לשלול את השתתפותם של אלו אשר לקיחת חומרים פסיכדליים עלולה לעורר אתגרים נפשיים ובריאותיים חמורים.

• בירור הכוונות והציפיות– האם ניתנה מחשבה מעמיקה אודות הכוונות שבתמיכה הפסיכדלית? מה המוטיבציה לשימוש מסוג זה (סקרנות, העמקה רוחנית, פנאי, התפתחות אישית, שיפור ביצועים או התמודדות עם קשיים נפשיים אישיים/בין אישיים?), למה ציפו המשתתפים? ("פתרון קסם מהיר"? הזדמנות לעבודה נפשית עמוקה? התעוררות רוחנית?)

• טיב האתגרים – דגש ניתן על אתגרים במישור האישי, הבין אישי, הסוציאלי, הכלכלי והאינטראקציות שביניהם.

דרך נוספת להתאמה אישית של ההתערבות הטיפולית היא על ידי התמקדות בחוזקות המשתתפים, ולתעדפם על פני "חסרונותיהם או חולשותיהם". חוזקות המשתתפים נובעות ממקורות התמיכה שברשותם, חוסנם ואסטרטגיות ההתמודדות אותם גיבשו על מנת להתמודד עם קשיי עבר. חשוב להכווין את המשתתפים לדלות מסיפורם האישי והמשפחתי עדויות לכישורים, ערכים אישיים, ידע הנצבר מניסיון, תשוקות, זיכרונות חיוביים, פעילויות בעלות משמעות ומשאבים דומים נוספים. ייתכן בנוסף שחקירה לעומק של עולם משאבים זה תוביל בעצמה לשינוי הנרטיב עמו הגיעו המשתתפים למחקר/טיפול, נרטיב חדש אותו ניתן לשזור להליך האינטגרציה.

דגש צריך להינתן כמובן למשאבים בין אישיים. חשובה המודעות כי רבים מהמשתתפים בתהליכי ריפוי הכוללים שימוש בחומרים משני תודעה נוטים להתרכז בצורך בשינוי פנימי (Intrapersonal), עמדה שלפעמים מסיטה את תשומת הלב הנחוצה לביסוסו של שינוי בגזרת מערכות היחסים הבין אישיות (Interpersonal). לשם כך, חשובה הפנית תשומת הלב למשאבים שמקורם בגזרה החברתית דוגמת משפחה, חברים ואחרים עליהם ניתן לסמוך ולשתף אודות החוויה ללא תחושת בושה או שיפוט.

דגש נוסף עליו מרבים מטפלים הוא ארגון החוויה. מה הכוונה? פעמים רבות החוויה הפסיכדלית נרשמת בזיכרון במקטעים בעלי קשר רופף או כסדרה של אירועים "מטושטשים" שאינם קוהרנטיים. המטפלים משקיעים זמן רב על מנת לסדר את רצף האירועים על מנת לייצר נרטיב מאחד, בעל משמעות, אשר בכוחו לתמוך את הצפתם של תובנות חדשות על ידי הרחבת ההקשר.

יש להעניק למשתתפים "מפות מנטליות", כאשר המקובלות שבהן הן סידור כרונולוגי על ידי הצבת אירועים מרכזיים על ציר זמן. אין מסתפקים רק בחוויות הפסיכדליות, ומטפלים מנוסים מבקשים מהמשתתפים להוסיף לציר גם את נקודת קבלת ההחלטה להיעזר בטיפול הנתמך בחומרים משני תודעה, נקודת הנטילה עצמה, נקודת ההחלטה על בקשת עזרה ממטפלים ספציפיים וכל אירוע נוסף אשר הם רואים כרלוונטי.

סגנון נוסף של ארגון וסידור הוא לפי דינמיקת הרגשות על אותו ציר הזמן, כך שציר ה-Y יביא לידי ביטוי את מידת האינטנסיביות שלהן, או כל אופן אחר בו המשתתפים רואים ערך (למשל, לפי סוג הרגש). לפי ארגון מסוג זה, מטפלים מעודדים את המשתתפים לסמן ליד כל רגש יוצא דופן את הנדבך הקוגניטיבי או ההתנהגותי בגינו התרחש. בנוסף, במקום רגשות יכולים המשתתפים לסמן נקודות שוני תפיסתיות ומאפיינים נוספים של החוויה הפסיכדלית (למשל, תחושות סנסוריות גופניות).

עד כאן חלקו השני של המאמר. בחלקו השלישי והאחרון נדבר על הדגש הניתן לוויסות רגשי, וכמו כן נסקור את סוגי האינטגרציות השונות. בנוסף, נשאל את עצמנו "האם על המטפלים להיות בעלי ניסיון חוויתי בחומרים משני תודעה?". 

אזהרה!

השימוש בחומרים פסיכדליים אינו חוקי כיום בישראל. האתר אינו תומך או מעודד שימוש בחומרים אסורים במסגרות לא מוסדרות ולא חוקיות. לשימוש שאינו במסגרת מחקרית וחוקית עלולות להיות השלכות חמורות ואף טראומטיות.

המידע המופיע באתר זה הינו למטרות מידע כללי בלבד, ותכניו אינם מיועדים להוות תחליף לייעוץ, אבחון או טיפול רפואי.

האתר מתייחס באופן שווה לבני שני המינים והשימוש בלשון זכר ו/או נקבה הוא מטעמי נוחות בלבד.

מקורות

Pilecki, B., Luoma, J. B., Bathje, G. J., Rhea, J., & Narloch, V. F. (2021). Ethical and legal issues in psychedelic harm reduction and integration therapy. Harm Reduction Journal, 18(1), 40.

‏

Yaden, D. B., Berghella, A. P., Hendricks, P. S., Yaden, M. E., Levine, M., Rohde, J., ... & Garcia-Romeu, A. (2023). IUPHAR-review: The integration of classic psychedelics into current substance use disorder treatment models. Pharmacological Research, 106998.

‏

Greń, J., Tylš, F., Lasocik, M., & Kiraly, C. (2023). Back from the rabbit hole. Theoretical considerations and practical guidelines on psychedelic integration for mental health specialists. Frontiers in Psychology, 14, 1054692.‏